İnorganik Cıva Zehirlenmesi: Adli Vaka Sunumu

1.Giriş

Öncelikle vakamızdaki zehirli madde olan cıvadan bahsedelim.

Civa, benzersiz fiziko-kimyasal özelliklere sahip ağır bir metaldir.Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından halk sağlığı açısından en zahmetli on kimyasaldan biri olarak kabul edilmektedir.Toksisite spektrumu, sunduğu kimyasal forma bağlıdır: elemental (metalik), organik veya inorganik.

Bilinen zehirlenmeler esas olarak mesleki (madencilik, tarım, yakma) veya diş amalgamlarının kullanılması veya kontamine balık ve kabuklu deniz ürünlerinin tüketimi ile ilgilidir.Günümüzde, özellikle inorganik cıva bileşiklerini içerenler olmak üzere, toksik miktarlarda civaya akut maruz kalma giderek daha nadirdir.Kasıtlı zehirlenmelerden bahsedersek, oran daha da düşüktür.

Cıvanın toksikokinetiğine dair artan bir anlayış olmasına rağmen, insanlarda biyoyararlanımı hakkında ortaya çıkan teorileri destekleyen çalışmalar hala eksiktir. Tüm kurbanların klinik seyri ve ölüm sebepleri, ölüm öncesi ve sonrası numune konsantrasyonları ve otopsi bulguları – inorganik cıva yutulmasıyla akut zehirlenmenin belirli özelliklerini karşılayan bir durumu göstermektedir.

Bu vaka sunumunda, cıva oksit sindirerek intihar eden nadir bir vakayı anlatacağız.Ulusal Adli Tıp ve Adli Bilimler Enstitüsü’nün Kuzey Şubesi’nde otopsi yapılan cıva oksit ile intihara meyilli bir ölümcül zehirlenme vakası sundular. Ölüm nedenini ve buna bağlı yasal amaçları belirlemek için önemli bilgiler, otopsi bulguları ve histolojik ve toksikolojik analiz için örnekler toplandı.

2.Vaka Raporu ve Olay Yeri İncelenmesi

2.1 . Hastaneye kabul ve tedavi

      53 yaşındaki kimya öğretmeni bir kadın, kocası tarafından yatak odasında yerde yatarken bulundu. Klinik geçmişi, servikal fokal başlangıçlı genel bir distoni olduğunu ve yıllar önce şarj edilebilir bir elektriksel beyin stimülatörünün implantasyonuna gönderildiğini gösterdi. Halen bilinci yerinde olan hasta, hastaneye kaldırıldı ve kasıtlı olarak belirleyemediği bir miktarda cıva oksidi yuttuğunu söyledi.

Hastanın klinik tablosunda alt kadranda karın ağrısı, kusma, hipotansiyon ve hipokalemi görüldü. Yakıcı etkilere ve öngörülebilir karaciğer ve böbrek hasarına rağmen tam kan sayımı, hepatik ve renal fonksiyonlar ve pıhtılaşma analizi hiçbir değişiklik göstermedi.Önleyici tedbirler (mide yıkama, aktif kömür, KCl ve sıvı) alınarak yoğun bakıma sevk edildi. Nörolojik durum, gaz değişimi, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında  kötüleşme vardı. Endoskopik incelemelerde parenterik beslenme gerektiren kostik gastrit ortaya çıktı.Üçüncü gün entübasyon, mekanik ventilasyon, sedoanaljezi ve renal replasmana ihtiyaç duyuldu ve sürekli hipotansiyonu kontrol etmek için değişken dozlarda aminerjik destek kullanıldı. Torasik tomografi ve solunum sisteminin fonksiyonel değerlendirmesi, akut solunum sıkıntısı sendromunu ortaya çıkardı.

     Tüm çabalara rağmen hasta, akut böbrek yetmezliği ve akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) tanısıyla başvurudan 15 gün sonra kaybedildi.

2.2 . Otopsi ve histopatolojik bulgular

     Dış muayenede patologlar, hastanede, infraklaviküler bölgelerde, hem yumruk hem de kasık bölgesinde genelleşmiş alopesi ve tıbbi müdahalelerden çok sayıda iğne bulgusu buldular.Elektro stimülatör, deri altındaki sol iliak bölgede ayırt edilebiliyordu. Sol parietal bölgede bir yara izi, karnın sol tarafında, göğüs kafesinde ve boyunda, sol temporal bölgede ve frontal ve parietal bölgeler arasındaki geçişte meydana gelen tümörlerin iki beyin elektrodu ve uyarıcıya bağlanan sistemle ilişkili olduğu varsayıldı.

2.3 . Toksikolojik analiz

     Toksikolojik analizler, etanol, yasadışı ilaçlar ve tıbbi maddeler için NB-NILMFS Adli Kimya ve Toksikoloji Servisi’nde gerçekleştirildi.  Hastane uygulamasından (opioid analjezi) kaynaklanan, etanol bulunmadı ve kanda tespit edilen tek yasadışı ilaç (706 ng / mL) morfin idi.

     Cıva, dalak, safra, beyin, karaciğer, akciğer, böbrek ve kalp kanı örneklerinde ölçüldü. Bu analizler, Eczacılık Fakültesi Toksikoloji Laboratuvarı’nda, hastane örneklerinde cıva ölçümü yapan aynı laboratuvar olan Elektrotermal Atomizasyonlu Atomik Absorpsiyon Spektrometresi ile gerçekleştirildi.

3.Tartışma

     Bu metalin toksisitesini tartışmak için organik ve inorganik formları birbirinden ayırmak çok önemlidir. Metil cıva, organik formlar içinde maruz kalmanın ana kaynağıdır ve dünya çapında artan bir endişe haline gelmektedir. İnorganik bileşikler arasında, iki değerlikli cıva tuzu en önemli toksik formlardan biridir, ancak cıva buharı inorganik forma en yaygın maruziyettir.

     Kurban tarafından alınan bileşik, özellikle iki değerlikli bir cıva tuzuna karşılık gelen inorganik bir bileşikti. Tarihsel olarak, cıva klorür gibi bu maddelerin bir kısmı, tarım sektöründeki uygulamalarına ek olarak, fotoğraf geliştirme süreçlerinde ve bazı kozmetik ve tıbbi ürünlerde kullanılmıştır.Ölüm genellikle hem kazara hem de kasıtlı olarak meydana gelir.

     Şu anda, çoğu cıva zehirlenmesi vakası, mesleki veya başka türlü kronik maruziyetlerle ilgilidir (kontamine balık ve / veya kabuklu deniz ürünleri yemek, işçilerin madencilik, kimya ve elektrik mühendisliği, dental amalgam ve diğerleri arasında maruz kalması).Son yıllarda DSÖ tarafından yapılan çeşitli uyarılar ve çok sayıda müdahale cıvaya maruziyeti sınırlandırmış, bu da özellikle sanayileşmiş ülkelerde bu ölümlerin oranını düşürmüştür.Bu epidemiyolojik bağlam, cıva alımının kimyasal alanda deneyime sahip ve kimyasal bileşiklere daha kolay erişime sahip bir kimya öğretmeni tarafından yapıldığı vakamızla tutarlı görünmektedir.

     Sonuç olarak, mevcut vaka nadir de olsa, inorganik cıva yutulmasıyla tipik bir akut zehirlenme durumunu temsil etmektedir.Klinik seyir ve ölüm sebebi, ante ve postmortem ölçümler ve nekropsi bulguları literatürde yayınlanan tanımlamalara benzer.Cıvanın dağılımı geniş ve aynı zamanda çok spesifiktir.Gastrointestinal sistemdeki korozif etki açıkça gösterilmiştir ve böbrek ve karaciğer toksisitesi (akut tübüler nekroz ve hepatik nekroz) ölümcül sonucun patofizyolojik temelini oluşturarak mevcut terapötik önlemlerin yetersizliğini daha da kanıtlamaktadır.

Kaynak

Daniel Dias, José Bessa, Susana Guimarães, Maria Elisa Soares, Maria de Lourdes Bastos, Helena M. Teixeira,2016,Inorganic mercury intoxication: A case report,Forensic Science International,Volume 259,Pages e20-e24,ISSN 0379-0738,https://doi.org/10.1016/j.forsciint.2015.12.021.